符為民教授從肝論治不寧腿綜合征經驗
不寧腿綜合征(restless legs syndrome，RLS)是指在靜息或夜間睡眠時出現雙下肢難以名狀的感覺異常和不適感，以及強烈的活動雙下肢的願望，睡眠中下肢頻繁活動或軀幹輾轉反側，癥狀於活動後緩解，活動停止後再次出現。流行病學相關研究數據表明，我國RLS患病率為1.2%～5%，中老年人較為常見。現代醫學對RLS的病因及發病機制尚未完全明確，目前普遍認為與中樞神經系統異常、周圍神經異常、血管異常、鐵缺乏、染色體遺傳、內源性阿片釋放、神經元功能受損等因素有關。目前，西醫對於RLS的治療尚無特效藥，多采用多巴胺類藥物、抗抑鬱藥、多巴胺能受體激動劑、抗癲癇藥、維生素B12等藥物治療。然其長期臨床療效欠佳，且副作用較大，有反跳及癥狀病變甚至惡化的現象。
符為民，南京中醫藥大學教授，國傢級名中醫，江蘇省名老中醫，第五、六批全國老中醫藥專傢學術經驗繼承工作指導老師，享受國務院政府特殊津貼專傢。符教授博覽醫經，深悉各傢學術思想，師古而不泥，從事臨床工作60餘載，對神經系統疑難雜病的診治頗有心得，對RLS的認識深有見地，臨證多從肝論治，臨床療效顯著。我們幸能跟其學習，受益匪淺，現將符教授治療RLS臨床經驗總結如下。
1 尋病名
中醫古籍文獻中目前尚未發現RLS病名的記載，但與RLS主癥相似的論述頗多。《靈樞·百病始生》曰“厥氣生足悗，悗生脛寒，脛寒則血脈凝澀”。《靈樞·海論》謂“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛痠眩冒，目無所見，懈怠安臥”。《金匱要略》曰“血痹陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀”。明·薛己《內科摘要》中的論述與現代醫學對RLS臨床表現的描述更為相似，其言“夜間少寐，足內痠熱。若釀久不寐，腿內亦然，且兼腿內筋似有抽縮意，致二腿左右頻移，輾轉不安，必至倦極方寐”。《景嶽全書》言“凡屬陰虛血少之輩,不能養營筋脈,以致抽攣僵仆者,皆是此證”。蓋諸多論述，故可將RLS歸屬於中醫“足悗”“厥”“脛酸”“髓酸”“血痹”“痙病”“不寐”等范疇。
2 探病機
肝屬己木，為藏血、藏魂之臟，喜條達而惡抑鬱，主疏泄而調氣機。《素問·生氣通天論》曰“陰平陽秘，精神乃治”，《丹溪心法》曰“氣血沖和，萬病不生”。故人身諸病，多責之於氣血陰陽之運行失常。《素問·調經論》亦明確指出“五臟之道,皆出於經隧,以行血氣。血氣不和，百病乃變化而生”。肝主疏泄，調一身之氣機，肝氣疏通暢達，則氣和血利，陰陽運行如常，故邪無所侵，骨強肉實，筋脈通利，病無所生。若肝失調達，氣機鬱阻，滯礙下焦，魂失所藏，則雙腿感覺異常，或脹、或麻、或痠、或痛，心神受擾，夜眠欠安，病變百端，癥狀不一。又“肝者，罷極之本”“其華在爪，其充在筋”“肝主一身之筋脈”，故下肢蠕動、瘙癢、蟻行、燒灼感覺異常等筋脈失榮、不通之病變皆與肝關系密切。肝氣鬱滯，則筋脈瘀阻；肝血不足，則筋脈失榮；肝陰虧損，則筋脈失濡；寒凝肝脈，則筋脈閉阻；肝經濕熱，則筋脈浸淫；肝陰虛陽亢，則虛風內擾；肝鬱脾虛，則濕濁下註。誠如《傅山男科》所載“手足、心腹一身皆痛，將治手乎?治足乎?治肝為主。蓋肝氣一舒諸痛自愈，不可頭痛救頭，足痛救足也……治一經而諸經無不愈也”。故RLS相關臨床表現與肝正常生理功能失常關系密切。因此，以肝為中心，從肝論治RLS是臨床上重要的辨證思路之一。
3 論治法
通過跟隨符教授臨證抄方，對其治療RLS相關臨床醫案進行收集、整理、歸納、總結、驗證，獲益匪淺。符教授從肝論治RLS，臨證主要將其分為寒凝肝脈、肝氣鬱滯、肝經濕熱、肝血不足、肝陰虧損、肝陽亢風動、肝鬱脾虛7個證型，臨證分別以“暖肝、疏肝、清肝、養肝、補肝、平肝、瀉肝”等方法為主，佐以舒筋活絡通脈之法。
3.1 寒凝肝脈、筋脈閉阻，治宜暖肝散寒，舒筋通脈：
3.2 肝氣鬱滯、筋脈瘀阻，治宜疏肝理氣，活血通脈：
王清任《醫林改錯》中曾指出“夜不安者，將臥則起，坐未穩又欲睡，一夜無寧刻，重者滿床亂滾，此血府血瘀”。該描述與RLS的臨床表現頗為一致，明確指出瞭內有瘀血，筋脈瘀阻，血脈不通，則寐時肢體出現難以名狀之不適感，強烈活動後方覺舒適。《醫學入門》曰“周身掣痛麻者，謂之周痹，乃肝氣不行也”。認為筋脈痹阻不通與肝氣鬱滯密切相關。《血證論》曰“肝屬木，木氣沖和條達，不致遏鬱，則血脈得暢”。認為肝氣調和暢達則血脈暢通，肝氣鬱滯則血不能行，故血脈通利與否與肝氣是否暢達密切相關。該證型臨床除出現寐時雙下肢不適感以外，常伴有情志不舒，或焦慮，或抑鬱，兩脅脹痛，胸悶不暢，喜嘆息，舌黯紅，苔薄白，舌脈瘀紫，脈弦。治宜疏肝理氣，活血通脈，正如《素問·至真要大論》所言“疏其血氣，令其條達，而致和平”。常以逍遙散或柴胡疏肝散為基礎方，輔以活血化瘀之品臨證加減治療。藥用醋柴胡、制香附、鬱金、桃仁、紅花、當歸、川芎、雞血藤等。
3.3 肝經濕熱、筋脈浸淫，治宜除濕通絡，清熱舒筋：
3.4 肝血不足、筋脈不榮，治宜調肝養血，濡養筋脈：
臨床癥見：寐時雙側小腿出現痠、麻、脹、痛等難以名狀之不適感顯著，並常伴有肢麻震顫，失眠多夢，面色少華，兩目幹澀，爪甲不榮，舌淡，苔薄，脈細弱。治宜調肝養血，濡養筋脈。常以補肝湯或四物湯為基礎方臨證加減治療。藥用熟地黃、白芍、當歸、川芎、酸棗仁、木瓜等。
3.5 肝陰虧損、筋脈失養，治宜補益肝腎，滋陰柔筋：
3.6 肝陰虧虛、陽亢風動，治宜養陰平肝，熄風舒筋：《素問·至真要大論》曰“諸風掉眩，皆屬於肝”。葉天士《臨證指南醫案》亦謂“肝為風木之臟，因有相火內寄，體陰陽用，其性剛，主動，主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之”。肝為風臟，風氣同求於肝，肝體陰柔，其用陽剛，體陰陽用一體，其氣主升主動，其病易亢、易逆、易於生風。若肝陰虧虛，失其涼潤寧靜之性，嬌柔不濟，不能制陽，剛強亢奮而生風，則筋脈失濡、筋肉瞤動、手足掣顫。《靈樞·衛氣行》曰“陽為晝，陰為夜”。肝陰虧虛，夜間陽入於陰,擾動陰津,則致陰氣更虛,而陰主靜,陽主動，陰虛不能涵陽,陽當靜而不靜,虛陽擾動,煩亂不安,故下肢難以言表之不適感夜間尤為顯著,必欲活動方覺舒適。臨床癥見：夜間雙下肢拘攣、震顫、痠脹等難以名狀之不適感，伴有心煩不寧，急躁易怒，頭脹頭痛，舌紅，苔少，脈弦細有力。治宜養陰平肝，熄風舒筋。常選天麻鉤藤飲合鎮肝熄風湯臨證加減治療。藥用天麻、鉤藤、白芍、天冬、玄參、生牡蠣、生龍骨、石決明、龜版等。
3.7 肝鬱脾虛、濕濁下註，治宜疏肝健脾，祛濕榮筋：
臨床癥見：雙下肢痠脹重著不舒，夜寐時明顯，且常伴有心情焦慮、抑鬱，神疲懶言，體倦乏力，脅肋脹滿疼痛等不適感，舌淡，舌體稍胖或有齒痕，苔薄白微膩，脈弦。若肝脾調和，氣血充足，血運調達，則水濕運化，痰濕不蘊，筋脈不困，絡脈通利。治宜疏肝健脾，祛濕榮筋。常選用逍遙散、平胃散及參苓白術散合方加減治療。藥用醋柴胡、制香附、茯苓、炒白術、陳皮、白扁豆、薏苡仁、厚樸、蒼術等。
4 典型病例
陳某，女，45歲。2018-03-15初診。寐時雙下肢不適感6個月餘，加重1周。6個月前無明顯誘因雙下肢出現“蟻行”“蟲爬”“燒灼”等難以名狀之不適感，夜寐時尤為顯著，有強烈活動雙下肢之願望，輾轉活動肢體後方覺舒心。曾就診於當地醫院，明確診斷為RLS，平素口服普拉克索，病情控制較為平穩。1周前患者遭受情志刺激後，自覺上述癥狀顯著加重，嚴重影響睡眠，多次出現徹夜不寐之現象，自行加量服用普拉克索，病情未見明顯改善，遂求助於中醫藥。刻診：雙側小腿自覺呈燒灼樣、刺痛樣、痠脹樣、蟲爬樣等不適感，難以忍受，安靜休息時及夜寐時尤為顯著，活動時可稍覺舒適，平素性情急躁易怒，口苦咽幹，納谷不香，夜寐極差，大便偏幹，小便尚調，舌黯紅，苔薄黃，脈弦澀。
按：本例患者中年女性，平素情緒急躁易怒，故肝鬱不舒；氣鬱化火，灼燒陰津，故口苦咽幹；肝旺乘脾，故納谷不香；心神不寧，故夜寐欠佳；氣機不暢，血行不利致瘀，故雙下肢刺痛不適感。舌黯紅，苔薄黃，脈弦澀均提示肝鬱化熱、瘀阻筋脈。初診方中牡丹皮、焦梔子清心解鬱，涼血活血；醋香附、薄荷疏肝解鬱，透達鬱熱；當歸、白芍養血活血，滋陰柔肝；茯苓、白術健運中焦，和中安神；川牛膝滋陰養肝，逐瘀通經，引血下行；生龍齒平肝潛陽，鎮心安神；炙甘草調和諸藥，緩肝之急。二診時癥狀明顯減輕，但仍口幹渴，大便偏幹，舌質紅，苔少，脈細，考慮其因肝經鬱熱，熱盛傷津，陰津虧損，筋脈失養所致，加之病久、瘀久皆易傷陰，故將白芍加量，並加生地黃、枸杞子、山茱萸滋陰柔肝，濡養筋脈。縱觀治療全過程，符教授臨證四診合參，統籌全局，不拘於某一特定證型，從肝入手，合疏肝、養肝、柔肝、平肝、斂肝於一體，兼清熱活血，辨證精準，故臨床療效甚佳。
5 結 語
RLS是一種以自覺癥狀為主的疾病，其臨床診斷屬癥狀學診斷,目前還沒有針對性的相關標記物及客觀的檢查方法。RLS病因復雜，病癥繁多，病勢纏綿，給患者生活、工作、學習造成巨大困擾，嚴重影響其身心健康。因此，在臨床工作中應註意詳細詢問病史，以免誤診、漏診，貽誤病情。RLS常伴見焦慮或抑鬱等負面情緒，嚴重影響患者的睡眠質量。故符教授主張在藥物治療的基礎上應在思想及精神上給予患者適當的心理疏導，引導患者放松,解除其思想負擔，並耐心告知其病因，使其正確認識RLS，幫助其樹立戰勝疾病的信心。符教授通過長期的臨床實踐證實，從肝論治RLS，臨床療效顯著。亦常教導我們，從肝論治神經系統疾病是臨床上重要的辨證思路之一，然亦不能拘囿於肝，中醫臨床工作應時刻銘記整體觀念、辨證論治的指導原則，將八綱辨證與臟腑辨證、辨病與辨證相結合，根據病情的“病、證、癥”變化靈活遣方用藥，全面把握病情變化，做到精準辨證，如此臨證工作方可獲滿意療效。