紀立金教授，醫學博士，曾任福建中醫藥大學中醫學院院長，博士生導師，中華中醫藥學會中醫基礎理論分會副主任委員，福建中醫藥學會經典分會主任委員。師承於全國名中醫基礎理論大傢張珍玉教授和全國傷寒大傢李克紹教授，為國傢中醫藥管理局重點學科福建中醫藥大學中醫內科脾胃病學科學科帶頭人，任新世紀全國高等中醫藥院校規劃教材《內經選讀》與七年制《傷寒論選讀》編委，福建省精品課程與優質課程立項——《中醫基礎理論》課程負責人，主持國傢自然基金、省自然基金、省科技廳青年創新基金、省教育廳基金、校管基金項目等多項科研課題，發表學術論文數10篇，出版著作8部，其中專著3部。紀師從事教學、科研與臨床工作30餘年，擅長以傷寒經論、經方辨治疑難雜癥，對失眠的治療別有心得，臨床療效顯著。餘有幸跟師學習，現將紀師運用柴胡加龍骨牡蠣湯治療失眠的經驗介紹如下。
1 失眠的病因病機分析
失眠癥，中醫稱為不寐，是以經常不能獲得正常睡眠為特征的一類病癥，主要表現為睡眠時間、深度的不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒後不能再寐，重則徹夜不寐。隨著社會壓力的逐年增大，失眠癥的發生率顯著提高，睡眠時間的不足及睡眠質量的低下，嚴重影響瞭人們的身心健康，對人們的生活及工作造成極大的困擾，而長期的失眠更可致智力下降、情緒異常、疾病叢生，甚至引起心理精神障礙。而關於失眠，中醫很早就對其有獨特的認識，如《靈樞·大惑論》記載：“黃帝曰：病而不得臥者，何氣使然？岐伯曰：衛氣不得入於陰，常留於陽，留於陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹻盛，不得入於陰則陰氣虛，故目不瞑矣……”；《素問·口問》曰：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡，而陽氣盛則寤矣”；《類證治裁·不寐》中提及：“陽氣自動而靜，則寐；陰氣自靜而之動，則寤；不寐者，病在陽不交陰也”，因此，中醫認為陽不入陰乃失眠的根本病機。若陰陽平衡和合，出入自如，陽入於陰則寐，陽出於陰則寤。紀立金教授認為人體陰陽失衡，陽不入陰的病機不外乎三者：一者為陰虛，一者為陽盛，一者為陰陽出入遊行異常。陰虛，不能涵陽，陽氣浮越於外，陽不入陰，則致失眠；陽盛，陽氣亢盛，不能全入於陰，餘陽浮越於外，陽不入陰，則致失眠；而陰陽出入遊行不暢，邪氣鬱結，樞機不利，陰陽不能交接，陽不入陰，亦致失眠。其中，陰陽出入遊行不暢是失眠的重要病機，其可引起陰陽失衡，進而導致失眠的另外兩個病機發生。
2 柴胡加龍骨牡蠣湯治療失眠的方證分析
柴胡加龍骨牡蠣湯出自張仲景《傷寒雜病論》第107條，為小柴胡湯的加減方。紀師將其加減運用於治療陰陽出入遊行不暢，樞機不利所致之失眠，療效甚佳。基礎方藥組成為：柴胡、黃芩、半夏、黨參、桂枝、茯苓、龍骨、牡蠣、炙遠志、炒酸棗仁、砂仁、甘草、生薑、大棗，即仲景柴胡加龍骨牡蠣湯去鉛丹、大黃，加炙遠志、炒酸棗仁、砂仁、甘草而成，其方義核心仍在於小柴胡湯。而小柴胡湯乃和解少陽，樞轉氣機，助厥陰之氣條達之主方。紀師認為陰陽出入遊行不暢乃少陽樞機不利及厥陰之氣失條達敷佈所致。陽氣於人體內出入遊行便叫做少陽。其以三焦為通路，內而臟腑，外而腠理，升發活動，流通暢達，故也稱為遊部。少陽包括手少陽三焦和足少陽膽。手少陽三焦主決瀆而通調水道，乃水火氣機運行之通路，若三焦阻滯則水火氣機運行不暢，升降失常，陽無法入於陰，則失眠。足少陽膽，內寄相火，主疏泄，喜條達。膽氣疏泄條達，宣通上下，則氣機和暢，陰陽出入自如。若膽氣不疏，氣機不暢，樞機不利，陰陽出入受阻，陽不入陰則失眠。故隻有手少陽三焦經、足少陽膽經二者功能正常，樞機運轉，三焦通暢，水火契機，升降自如，陽氣才能遊行於上下，宣達於內外，陽入於陰，窹寐正常。而少陽與厥陰相為表裡。紀師認為厥陰和少陽是一個事物的兩種不同表現。少陽病進則為厥陰，厥陰病退可轉出少陽。肝與心包屬臟屬陰，都藏相火，正是陰中有陽，屬厥陰之氣，陰中之陽的厥陰之氣，貴在敷佈，貴在條達，尤其重要的是貴在生生不息，生化無窮。心包能敷佈，肝氣能條達，則氣機和暢，陰陽相順接。若肝失條達，心包失敷佈，則厥陰之氣鬱滯，火鬱向內，耗傷陰津，陰陽不相順接，出入不暢，鬱火上擾心神，則致失眠。柴胡加龍骨牡蠣湯為小柴胡湯的變方，其中柴胡味苦平，性微寒，氣輕而升浮，味苦而降泄，有條達上下，宣通內外，疏達半表半裡之機，使陰陽條達，鬱滯疏解之功，為邪入少陽，樞機不利之主藥；黃芩苦寒性降，《神農本草經》謂其治“諸熱”，尤以泄三焦之邪熱為長，則可使三焦通暢，氣道通行；半夏辛散溫燥，既有辛散開結之力，又有降逆之功，能夠開鬱結之氣，並能豁痰降氣，驅痰飲之邪；黨參、生薑、大棗扶正氣，益氣和中，助正氣提邪外出。再加上龍骨、牡蠣潛陽入陰，重鎮安神；桂枝辛甘溫，宣通上下陽氣；茯苓甘淡平，利水滲濕去水邪，健脾寧心；砂仁辛溫，化濕行氣寬中；炒酸棗仁寧心安神，以助睡眠；諸藥合用，既有宣暢樞機，和解少陽，疏肝理氣，助厥陰之氣條達，不鬱不結之功，又有寧心安神，潛陽入陰之效，服之則人可得以安然入睡。
3 驗案舉隅
按：該患者失眠、煩躁易怒、月經失調、手足心熱、晨起時吐膿痰、易感冒等癥狀均為厥陰肝氣失條達疏泄，肝鬱氣滯，痰熱互結阻滯少陽三焦，樞機不利，陰陽出入遊行不暢，陽不入陰而致。“女子以肝為先天”，肝失疏泄，氣機失調，則見月經周期紊亂，經行不暢。氣鬱化火，火鬱向內，耗傷營陰，陽盛陰虧，則見煩躁易怒，手足心熱。痰熱互結於少陽三焦，氣機不利，則見晨起時吐膿痰。機體陰陽失衡，正氣不足，抵禦外邪之力下降，則致易感冒。肝氣鬱結化火，則見舌紅、苔薄黃、脈弦。故用柴胡加龍骨牡蠣湯加減，以樞轉少陽氣機，疏肝解鬱，豁痰開結，潛陽入陰，寧心安神，則氣機宣暢，肝氣條達，三焦通利，陰陽出入自如，陽入於陰，神安魂寧，人寤寐正常。
按：該患者因工作壓力大出現失眠，性急易怒，口幹苦，脈弦均為厥陰肝氣失條達疏泄，少陽三焦鬱結，樞機不利，陰陽出入遊行不暢，陽不入陰而致。故予柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療療效顯著。肝膽之氣鬱滯，木氣橫逆克伐脾土，脾虛失於運化，水濕內生，故患者有頭昏重並於陰雨天加重，多汗，納食無味等癥狀，予加重茯苓用量以健脾滲濕去水邪，故諸癥均減，病情向愈。
按：該患者煩躁易怒、頭暈、耳鳴、口幹苦、脈弦均為厥陰肝氣失條達疏泄，少陽三焦鬱結之征象。肝氣失於條達，膽氣失於疏瀉，陽氣不能遊行於上下，宣達於內外，鬱而成火，久而內耗營陰，致腦竅失養，而見記憶力下降，精神恍惚；津液虧損，則舌見裂紋；木氣鬱滯，脾土受克，痰濕內生，則納食一般，舌見厚苔；治以柴胡加龍骨牡蠣湯加減，使之厥陰條達，三焦通暢，鬱結開散，故陰陽交合，木疏土運，諸癥好轉。
4 討論
陰陽出入遊行不暢乃失眠的重要病機之一。柴胡加龍骨牡蠣湯有和解少陽，樞轉氣機，助厥陰之氣條達，潛陽入陰，使陰陽出入遊行暢達之功。凡屬少陽三焦邪氣鬱結，厥陰肝氣失條達疏泄致陽不入陰而引起的失眠者，使用該方治療均可獲得較為滿意的療效。而現代研究認為該方長於調節自主神經活動，可使興奮與抑制保持均衡，既有改善睡眠之效，又無導致倦怠之弊，為治療失眠之良方。